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從「社區照護」到「社區共生」:互助精神才是高齡社會解藥



近年,「社區照護」成為福祉業界的關鍵字。然而,究竟日本的社區照護到底是什麼呢?


牽領國家走向的團塊世代(1947年至1949年出生)在2025年時全員跨入75歲門檻,也將正式面對醫療照護資源不足的問題。為防止銀髮海嘯發生,政府在2006年即提出「社區包括照護系統」(地域包括ケアシステム),整合社區醫療、照護、生活支援、居住環境等資源,以民間為主、公家為輔,營造高齡者與失智者皆能安心生活的環境。此後,社區型失智者照護、志工組織蓬勃興起,期望藉由鄰里守望相助力量,協助家中有人需要照護的居民。


在公家輔助方面,力推「社區型照護」,主旨為協助高齡者與失智者能在熟悉的環境持續生活。被歸屬於社區型的服務機構,與其他服務最大的差異為:只限「當地居民」使用。例如想要使用A區的家訪服務或入住失智者之家,就必須將戶籍遷到A區。以我現在管轄的「機構型老人院」和「社區型失智者之家」為例,戶籍住在北海道的人,可以來東京港區住機構型老人之家,但如果要入住社區型失智者之家,則要遷戶籍到港區才行。這有點像台灣的國公立中小學學區的概念。


社區型照護的用意,是讓長輩受到最適合的地方特色服務,因此運營上的部分規定權限,也下放到日本基層行政機關「市町村」自行決定。然而,「社區特色」並非單方面由業者決定,除了業者在開設服務機構前就必須跟社區行政、居民溝通外,每2個月至半年期間,業者也必須定期與市公所行政職員、社區居民代表、使用者家屬或本人進行「運營推進會議」,以確保服務內容與品質。


4大社區型照顧服務

細分社區型照顧服務的內容,可分為4大類:


1.日照型服務:包括社區型日照服務、失智症對應型日照服務、療養日照服務。社區型服務強調少人數照護,儘管是同種服務,但若申請為「社區型」則需遵守人數限制。例如,一般的日照中心能提供19位以上高齡者使用,但被列為社區型的日照中心,人數則必須在18位以下。


2.居家訪問型服務:包括定期巡迴與臨時對應家訪服務、夜間對應型家訪服務。這種服務是為了減輕照護者家屬的負擔,定期進行在宅照護。其中定期巡迴和臨時的家訪服務是24小時對應,如果臨時出了什麼狀況,照服員或護理師也能立即前往。


3.設施型服務:包括認知症對應型共同生活照護(失智者之家的正式名稱)、社區型特定設施入居者生活照護、社區型照護老人福祉設施入居者生活照護。失智者之家多為2層樓18人的共同生活空間,一層樓入住5到9人的規定,是基於失智者較於難以辨認新進成員而計算出來的。


4.複合型服務:包括小規模多機能住宅照護、看護小規模多機能住宅照護。此型態服務的特徵是,使用者不需要個別與日照、居家、機構型簽約,使用「月額制」付費,即一次擁有3種服務選擇。為了在運營與服務上取得平衡,業者必須熟悉機構、日照、居家三種模式個別的規定,再進階處理複合型應用,因此在新手職員培訓時,多是按照機構、日照、居家、小規機的順序進行研修輪調。



從「社區照護」到「社區共生」

社區照護的用意,是將社區作為家中長輩的生活場所延伸,但實務上時常牽扯到老老照護、兒童虐待、中年繭居族等照護外的問題,因此日本意識到,社區照護系統不該只以「高齡者」為考量,兒童支援、殘疾人士等各種社會資源,也必須有效率的整合。有志人士更進一步注意到,社區照護並不只為了解決「社區課題」中的「照顧」,回歸問題本質,應該是如何營造「人人都能安心舒適生活的環境」。


隨著社會意識改變和國家醫療照顧資金不足,2016年日本政府成立了「社區共生社會本部」(地域共生社会本部),打破原本將人們劃分為「需要照顧者」與「照顧別人者」的想法,而是視每個人為互相協助的「公民」,讓每個人都可以活用自身能力,以公家福祉服務為支援,共同創造「社區共生社會」,企圖喚起個人在社區營造中的角色,並不是全靠專家或把責任推給他人。


有人說,這改革說白了,這制度就是政府沒錢了,所以才叫人民做!但這時就要再次思考,「照顧」到底是什麼?


在社區照護系統中,即說明照護「自助、互助、共助、公助」的角色。過去,照顧一直屬於家庭責任,但隨著家庭構成模式改變,以國家資源對需要的人進行協助,費用負擔以「公助」的角度,用稅金對其進行社會補助。2000年推行的介護保險法則為「共助」想法,一面將照護服務「市場化」以回應受照護對服務品質的要求,提供「自助」的選項,同時持續以部分國家負擔的角度,提供福祉措施。然而到了2025年,面臨少子高齡化的財政考驗,顯然無法再擴大「公助」與「共助」的觸及範圍,為了延續人民安心安全的生存環境,勢必加強「互助」與「自助」的角色。


照護與社區營造

雖然台灣羨慕日本的《介護保險法》,但其實日本也羨慕台灣沒有長照保險法呢!加藤忠相就在2020年出版的《Re: Care》書中提到:「像是美國、台灣、中國、新家坡等,其實沒有長照保險制度的國家才是多數」,政府角色應該做的是如何努力喚起人民「自助」意識。他指出介護保險制度推行後,造成國民認為「照護」即等同「介護保險制度」,將所有事物推給國家與照服工作者。


我身在配合介護保險規定而能運營千家長照設施的企業,領著平均水準的薪水,也算是制度的受益者之一。在交流會聽到日方批評自家介護保險制度時,也是笑著回應日本的長照制度的分門別類、運營規定、對高齡者和照服員的權利保障等,還是有非常多值得世界學習的地方。不過也認可,如果人民只想依靠政府的保險制度來解決高齡化社會問題,是非常不現實的。


就以收費制度而言,最便宜的失智者中心照護服務費一個月18萬日幣,保險制度下使用者只需要負擔1到3成,也就是2萬日幣左右,但其他16萬都是由公家負擔。乍看之下對人民友善,但現在大學生剛畢業起薪是20萬左右,稅收為7成6前後,拿到手頭也只剩15.6萬日幣。隨著少子高齡化,如果為了醫療長照而持續增加年輕人稅收,不就有「祖父母與孫子搶飯碗」之嫌嗎?


經歷日本富裕繁華的團塊世代高齡者,與一出生就是衰退10年中的20、30代年輕人,各自面對的困境不同,「需要協助的人」或許不該再以年齡來區分。前幾週日本政界有人提出將40歲開始徵收的介護保險的徵收對象降到30代,長照界一片譁然反對!畢竟,照護不是用金錢砸在高齡者身上營造假象,本質應該是協助需要的人、以讓這社會永續經營。


此外,隨著社區照護的思想轉變,照服人員的工作有了新的定義。過去以為照護工作是對在機構或家中協助維持身體健康,而後發現還需要與家屬、醫療人員溝通、定期對行政機關提交報告,甚至擔任起連結社區資源的角色。在工作業務增加與難度提升的同時,日本照服員的薪水和社會地位也隨之上升,照服工作也不再被認為是單純勞力工作,甚至開始往社區營造的任務角色方向走去。


日本的長照業界決定從社區「照護」走向社區「共生」,不以「弱者」來看待高齡者、失智者、殘疾人士等標籤,而以「社區中的一名成員」來對待,發揮其長才,互相補足缺點,模糊照顧者與被照顧者的界線。這就是福祉業界吹起的「打破圍牆的照護」。營造出誤被外界視為弱者、而導致被關在家中、機構的人們能自由、安心的生活環境,才是現代社會該有的模樣。


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